你独自一人在黑暗中是否感到恐惧？
           是    否 

你是否经常想自己最好减轻点责任？
           是    否 

你对别人如何看待你在乎吗？
           是    否 

你是否经常受电话钤声惊吓？
           是    否 

你操心琐事吗？
           是    否 

你担忧自己的健康吗？
           是    否 

你关心钱财吗？
           是    否 

旅行时，一旦与他人失去联系，你担心害怕吗？
           是    否 

你是否常需服用安眠药？
           是    否 

已是应该入睡的时间了，你是否仍然会躺在床上对自己关心的事反复考虑？
           是    否 

你是否常需服用镇静药？
           是    否 

你是否认为自己自我意识很强？
           是    否 

你生气或十分紧张时，嗓音是否会颤抖？
           是    否 

你是否容易害羞？
           是    否 

你能否轻易地放松自己？
           是    否 

你是否比自己熟悉的人更容易产生焦虑？
           是    否 

你是否总是惦念着某件事情？
           是    否 

你是否委容易坐立不安？
           是    否 

你是否经常感到恐慌？
           是    否 

你是否将一切东西准备好，一旦出了事便可逃走？
           是    否 

你是否常常被一些病状所困惑，比如说消化不良等，并因此而感到精神压力很大？
           是    否 

你是否受噪音干扰？
           是    否 

你是否常被小事所激怒？
           是    否 

而临差错或挫折时，你是否会感到不安和焦虑？
           是    否 

如果别人笑话你，你会不安吗？
           是    否 

夜间入睡前，你是否常查看前门是否已上锁？
           是    否 

在外出参加舞会、晚宴和其他社交场合之前，你是否感到神经紧张？
           是    否 

如果朋友们来你家聚会你是否会为他们准备上几小时
           是    否 

在社交场合中，你是否会感到脸红？
           是    否 

你不愿结识新朋友吗？
           是    否