你是否对其他人所考虑的事情感到十分担忧？
           是    否 

假如你走进商店走一圈后什么也没买，你是否会感到内心不安？
           是    否 

你是否尽量不做使别人不安的事？
           是    否 

假如有人偶然看见你赤裸着身体，你是否会感到害羞？
           是    否 

星期天早晨你是否不愿躺在床上睡觉？
           是    否 

你是否会给自己不太喜欢的人寄贺卡？
           是    否 

你是否会给自己不喜欢的人送新年或生日礼物？
           是    否 

你是否会为了别人的高兴而选购自己的衣服？
           是    否 

假如你使别人难堪，会不会感到内心不安？
           是    否 

你是不是花费很多时间做自己并不欣赏的事？
           是    否 

当事实上并非是你的过错时，你会不会经常向别人道歉？
           是    否 

你认为自己使父母失望吗？
           是    否 

你是否犯过不可原谅的过失？
           是    否 

你是否经常感到害羞？
           是    否 

当你做错了什么事以后，你是否会很快忘却它？
           是    否 

当你和别人闹别扭时，你通常会责怪自己吗？
           是    否 

你是否有过终身遗憾的事？
           是    否 

你是否愿自己的过失受到惩罚？
           是    否 

你是否有时会对他人的爱情感到憎恶？
           是    否 

你是否有时会对自己的感情感到憎恶？
           是    否 

你听到淫秽故事时是否会感到害羞？
           是    否 

你是否经常祈祷？
           是    否 

你的教师对你在学校的功课感到失望吗？
           是    否 

你是否经常回顾并检讨自己过去的不良行为？
           是    否 

你是否有过担心将来总有一天要暴露的过失行为？
           是    否 

你是否受到过良心的谴责？
           是    否 

你是否对自己先前的性经历感到不安？
           是    否 

你是否有过难以原谅的不良习惯？
           是    否 

你是否认为自己得到的爱和感情比自己应该得到的还要多？
           是    否 

你是否经常花时间反思过去？
           是    否